Здравна реформа наопаки

Здравеопазването е особен сектор, което ясно се вижда от особеното отношение на управляващите към него. Докато всички останали реформи в държавата се правят с миши стъпки, предложенията за реконструирането на държавното здравеопазване са направо революционни. Спокойно, това не е онази революция, която въвежда реална конкуренция в сектора, а оттам – повишаване на качеството на услугите. Не, това е контрареволюцията, която, напук на реформата от 1998 г. и европейските и световни тенденции, не просто няма да даде възможност за конкуренция, но и ще ограничи дори и малкото такава.

Като се започне от изготвянето на национални здравна и аптечна карти, през измерването на пациентската удовлетвореност, та до промяна на модела за финансиране на болничната помощ, всички усилия са насочени към централизирането на властта и взимането на решенията в сектора. Остава само да се въведе задължително лечение по постоянен адрес.

Последната идея за нов модел на финансиране се различава от лансираното от години предложение за смяна на клиничните пътеки с диагностично свързани групи. Въпреки че идеята все още не е облечена в нормативен документ, според изказвания на зам.-министъра на здравеопазването д-р Бойко Пенков новият модел за финансиране ще е базиран на приходите на болниците за предходната година. На тяхна база ще се изчислява средна стойност на клинична пътека на един пациент, преминал през съответната болница, върху която ще се начисляват различни надбавки, например за 24-часово дежурство, клас на апаратура и др. Целта на този подход, обяснява министърът на здравеопазването Петър Москов, е да се плаща за лечение на пациент, а не за финансиране на структура.

Именно в това се крие и парадоксът на новата идея – тя хем цели плащането да е за лечение на пациент, хем ще постигне точно обратното. Да се финансира лечение означава, че ако един пациент е постъпил в болница за определена операция, НЗОК заплаща разходите за извършените манипулации, свързани точно с тази операция. Да се финансира структура означава да ѝ се осигурят необходимите средства за покриване на годишните ѝ разходи. И въпросът е: Методиката, въвеждаща „средна” клинична пътека на преминал пациент, финансира лечението или структурата?

Криейки се зад благородното обяснение, че това се прави, за да се спре нерегламентираното доплащане от пациентите и надписването на неизвършените медицински дейности, министерството на здравеопазването реално ще узакони един от наследствените дефекти в системата. Това е прехвърлянето на средства от „печеливши” клинични пътеки към „губещи” клинични пътеки. Поради силно медицинско лоби в някои сфери на здравеопазването, цените на някои клинични пътеки са силно завишени и те генерират огромна печалба за лечебните заведения. Добре, но публичните средства за здравеопазване са ограничени, и това налага орязването на средствата за други клинични пътеки, които генерират загуба за лечебните заведения. Именно в тази посока е и вопълът на Българския лекарски съюз срещу налагането на лимити за болничната дейност. Проблемът им не е, че това ограничава достъпа на пациентите до болнични услуги, а притеснението, че системата блокира, тъй като спестените средства от една пътека не могат да се прехвърлят по друга. Е, това прехвърляне вече няма да е необходимо, тъй като НЗОК ще плаща поравно за всички.

Заменянето на настоящите клинични пътеки със „средни” такива по болници реално превръща болницата в хомогенна структура, която предоставя „болнична услуга”. С други думи няма значение дали пациентът постъпва за вадене на сливици или за коремна операция, НЗОК ще заплаща една и съща цена. Като няма „цена”, няма и необходимост за ефективност, което ще стимулира още повече разхищение от страна на болниците. По този начин се дава възможност за източване на касата не само чрез привилегированите и печелившите отделения и манипулации като кардиохирургия, но и чрез „губещите” такива.

Въвеждането на допълнителни добавки над цената за „средната” клинична пътека като 24-часови дежурства, клас на апаратурата и др. засилва възможността за фаворизиране на едни болници пред други, каквото съществува и в момента. Така например държавна или общинска болница, спечелила европейско грантово финансиране, с което е закупила ново оборудване, ще е в по-изгодна позиция отколкото частна болница, която разчита на собствени или заемни средства за капиталовите си разходи и разчита на по-старо, но не по-малко надеждно оборудване. Обратно, ако частен собственик на болница е закупил ново оборудване, а държавата или общината не са осигурили необходимите капиталови разходи за държавните/общинските болници, първият ще е в по-изгодна позиция. Тази възможност, заедно с очакваната здравна карта и измерването на пациентската удовлетвореност ще се превърнат в три ефективни инструмента за оказване на политически натиск върху болничните заведения. Т.е. не е трудно да си представим ситуация, в която на „приятелските” болници (които са станали такива с помощта на корупция, покупка на влияние и прочие тъмни договорки) се плащат по-високи разходи за една и съща манипулация, а на другите – по-ниски.

Ако проблемът в модела за финансиране е наличието на „печеливши” и „губещи” клинични пътеки, решението е преоценка на заплащаните от НЗОК средства за тях. Но тъй като опитът на България с административно определяните цени е плачевен (пример – сектор „Електроенергетика”), това вероятно не е добра новина. Ако проблемът е в наличието на злоупотреби от страна на болниците, решението е по-ефективен контрол. Опитът и тук е плачевен, което се отнася до всички, уж независими, регулатори в страната. Това, което се предлага е безсмислено, тъй като не само че няма да реши проблемите в системата, но и ще създаде нови възможности за злоупотреби (източване на касата), включително политически натиск.

Практиката в България е показала, че административното определяне на цени, условия, качество на услугите и т.н. е, меко казано, лоша идея. Най-добрият вариант е да бъде приета нормативна уредба, в рамката на която да се създаде конкуренция и тези цени, условия, качество на услугите и т.н. да се определят от търсенето на съответните услуги и изборът на ползвателите им – пациентите. В противен случай ще продължим да се люшкаме от „либерализация” до „централизация” на здравното осигуряване и обратно, понеже управляващите ни се опитват да познаят какво искат и от какво имат нужда пациентите. Това може и да е добра идея при избиране на коледен подарък, но е доказано неработещо по отношение на социално-икономическите предпочитания на населението и фирмите.