Открити са куп нарушения във врачанската болница след фаталния случай

Приключилата проверка на Изпълнителна агенция "Медицински надзор" и РЗИ Враца по случая с починалата 43-годишна жена в Центъра за спешна медицинска помощ – Враца, назначена от здравния министър Асена Сербезова, установява редица нарушения при случая. Това съобщават от Министерството на здравеопазването.

Трагичният случай с починалата след чакане пред Спешното отделение във Враца жена е от началото на февруари.

И двете проверяващи институции констатират, че служителката, приела обаждането, не е определила адекватно и не е оценила степента на спешност на нуждаещата се от помощ жена. Дежурната медицинска сестра в районната координационна централа на ЦСМП Враца е нарушила медицинския стандарт „Спешна медицина“, като не е определила триажна категория на нуждаещата се от медицинска помощ жена и не е потърсила съдействие от дежурния лекар, пишат още в докладите си ИАМН и РЗИ Враца. Също така, повикването не е регистрирано в „Книга за повиквания в РКЦ на ЦСМП Враца“. За констатираното нарушение ИАМН е образувало административно наказателно производство.

От доклада става ясно, че при пристигането в болницата дежурната на регистратурата медицинска сестра е предприела изследване за Covid с бърз антигенен тест, каквото изискване е посочено в заповед на директора на болницата. 

При преглед на записи от видеокамери е установено, че пациентката е била четири минути в зоната на регистратурата. На четвъртата минута е въведена в противошокова зала, като при постъпването там тя е без дишане и сърдечна дейност. Въпреки започнатите от дежурния екип реанимационни действия в пълен обем след близо 30 минути е регистриран летален изход. Не са констатирани нарушения при извършените от дежурния реанимационен екип реанимационни мероприятия.

В доклада си проверяващите посочват, че дежурният регистратор в отделението по спешна медицина, вероятно поради професионална неопитност, не е оценил критичното състояние на пациентката и не е изпълнено изискването за времева рамка съгласно медицинския стандарт „Спешна медицина“.

От проверката става ясно, че със заповед на изпълнителния директор на болницата тялото на пациентката е освободено от аутопсия след молба от сестрата на починалата и писмено мнение на дежурния лекар. В конкретния случай изпълнителният директор е нарушил Закона за здравето, тъй като причината за смъртта е неизяснена. За констатираното нарушение е образувано административно наказателно производство съгласно правомощията на ИА „Медицински надзор“.

Сходни с направените от ИАМН предписания са и тези на Регионалната здравна инспекция във Враца, която също извърши проверка по случая. РЗИ Враца констатира, че не е изпълнено изискването за последователност в обслужването на пациентката – триаж, категоризация, регистрация. Не са налични и предоставени от отделението по спешна медицина утвърдени протоколи, по които регистраторът – медицинска сестра, осъществява първоначална оценка на нивото на спешност на пациентите.

Препоръките на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ са да се изготви програма за обучение на новопостъпилите регистратори в отделението за спешна медицина в МБАЛ „Христо Ботев“ – Враца, за да бъдат служителите в максимална степен практически подготвени. В зоната на регистратурата да се създаде система за бързо известяване на дежурните екипи за спешен прием на пациенти, например чрез звукова сигнализация.