ИПИ: Без лимит на дейностите в болниците разходите ще растат безкрайно

Голямото и нарастващо количество дейност на болниците няма естествен ограничител в рамките на настоящия здравен модел. Ако такъв ограничител липсва, разходите ще растат безкрайно. Ефективното ограничаване на дейността и плащанията за нея изисква институционални мерки и трябва да има системен характер. Това се посочва в нов анализ на Института за пазарна икономика (ИПИ)  UNDER CONTROL: Механизмите за ограничаване на разходите в болничната помощ и тяхното приложение в България.

Данните показват, че в България по почти всички диагнози броят хоспитализирани пациенти е многократно по-голям от този в останалите европейски държави – при 8 от изследваните 15 най-често използвани диагнози България е лидер в ЕС по хоспитализации.

Изследването на ИПИ показва, че формите на контрол пряко зависят от модела на финансиране, от осигурителния модел и от мястото на заинтересованите страни в системата. Наличието на подходящи форми на контрол в нормативната уредба е съвсем различно от осъществяването му на практика и често има големи разминавания. Човешкият фактор има голямо значение за това дали се упражняват контролните функции, или не, как се разбира ролята на контролиращата институция, как се разбират, тълкуват и прилагат правните текстове и др.

Моделът на финансиране на болниците в България предполага, че всяко лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор с НЗОК и изпълняващо изискванията на НРД и законодателството за отчитане на клиничните пътеки, ще получи средства за това от касата. Болниците се конкурират за пациенти и колкото повече пациенти приемат, толкова повече средства ще получават.  Ако болницата обаче извърши повече дейност, която може да бъде отчетена с изискваните документи, касата следва да я плати. Следователно лимитите на ниво болница са по-скоро индикативна категория, отколкото реален механизъм на ограничаване на разходите. 

Хоспитализациите в България са многобройни и растат, докато населението на страната намалява стабилно през последните години. За 2025 година те приближават 2,6 млн. броя, от които по спешност са извършени 1,4 милиона. България е и на първо място в ЕС по хоспитализации спрямо населението, достигайки 32,6 хил. на 100 хил. души от населението през 2023 г. – около 4,9 пъти по-голям от този в Португалия (страната с най-ниско съотношение). Данните навеждат на мисълта, че финансовият модел силно насърчава лечебните заведения за болнична помощ да хоспитализират пациенти в по-голяма степен от реалните нужди и медицинските изисквания за тяхното състояние.

Контролът върху количествата хоспитализации у нас липсва или е ограничен като дейност. НЗОК няма вътрешно присъщи стимули да извършва ефективен контрол, освен документален – за спазване на формалните изисквания на клиничните пътеки. Понякога плащането на глоби по санкциите е по-евтино от това да се заложи на пропуски в контролните механизми – с други думи ако вероятността да те проверят и глобят е малка, изпълнителите избират просто да рискуват глоби, пише в анализа на ИПИ.

Посочва се, че има много възможности за намаляване на хоспитализациите за диагнози и медицински състояния чрез прехвърляне на лечението в амбулаторни или в извънболнични условия. Европейският опит го потвърждава. А липсата на скрининг за определени видове заболявания у нас до известна степен ограничава хоспитализациите, но с много висока цена за пациентите и за икономиката. 

Преглед на международния опит върху механизмите за контрол на болничните разходи сочи, че най-стабилни и ефективни за контрол са смесените модели – например глобален бюджет заедно с плащане за услуга (DRG), така че да има едновременно предвидимост на разхода и контрол върху обемите. Второ – контролните механизми са в пряка зависимост от избрания модел на финансиране на системата и дейностите в нея.

Как НЗОК се бори срещу злоупотребите

Контролната дейност на НЗОК по злоупотреби (отчетена, но неизвършена медицинска дейност и получени неправомерно средства) е екстензивна като брой проверки, но минимална от гледна точка на финансов ефект. Причината е, че служителите на НЗОК и РЗОК не могат да проверят (ръчно) всички дейности и трансакции в системата, а наложените санкции обикновено не са големи. Данните показват, че за година НЗОК възстановява около 2,5-3 млн. евро, а ако към тях добавим и средствата, които не са разплатени в резултат на предварителния контрол, сумата нараства до около 4,5-5 млн. евро на година. На фона на големия размер на общия бюджет на НЗОК тези средства наистина са незначителни (под 0,1%). 

Контролът върху разходите в болничната помощ в България е недостатъчен и трябва да се засили, констатират от ИПИ.

Съществуващата система за финансиране, основана на клинични пътеки, макар и формално да създава рамка за стандартизация на лечението, на практика позволява (и насърчава) единствено административно-документален контрол – проверка дали процедурата е отчетена правилно, а не дали е извършена качествено и с необходимите медицински индикации. Това разминаване между формалния и реалния контрол е ключов дефицит, който системата трябва да преодолее.

Реалистичните механизми за контрол на разходите могат да бъдат разграничени в две групи. Първата обхваща „естествените” механизми или стимули – такива, които действат чрез самата логика на разплащателната система. Промяна в структурата на цените по клинични пътеки, ограничаване на самия списък с пътеки до такива, които не могат да се извършват в извънболнични условия, въвеждане на диагностично-свързани групи (DRG) или на елементи на заплащане, обвързано с постигнати здравни резултати.

Втората група обхваща „изкуствените" механизми – нормативни правила, изисквания за медицинска обоснованост на хоспитализацията, протоколи за предварително одобрение при скъпоструващи интервенции и засилен последващ контрол от страна на НЗОК и Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН).

Ролята на пациента към момента се изчерпва до правото на жалби, сигнали и граждански иск, като остава периферна като контролен инструмент.

За да се подобри контролът върху болниците, са необходими:

- въвеждане на „меки“ бюджетни ограничения по отделни лечебни заведения: комбинация от глобален бюджет и плащане за услуга, заедно с договаряне на ясни правила кога и как се разплаща при надхвърляне на бюджета. Клиничните пътеки следва да се заменят с по-адекватни механизми за плащане, както и да се обмисли въвеждане на плащане при постигнат резултат за отделни медицински състояния;

- усилия за сериозна консолидация на мрежата на публичните болници, включително създаване на специфични финансови стимули за собствениците (общините или министерството);

- откази от сключване на договори с лечебни заведения при доказани и повтарящи се нарушения на финансовата дисциплина; 

- максимално автоматизиране между установяване на нарушения, налагане на санкции и ескалация при повторни нарушения;

- публична отчетност на показатели за здравни резултати за всяка болница, които да позволяват на пациента да взема информирани решения, например болничен леталитет; ефективност и здравни резултати от конкретни процедури и лечения; брой и видове нарушения; наложени санкции по причини и с конкретно финансово измерение и др.

- активното участие на пациента (макар и не водещо) в проследяване на дейността на болниците по лесен и удобен за него начин също е важно за добрия контрол върху разходите на болниците.